חיזוק חוסן נפשי ושימוש מהיר ברגע של לחץ
קודם גוף. אחר כך נשימה. לאחר מכן חושים. ואז חוזרת הבחירה.
צביקה קליגר · עו״ס · מרצה · מטפל · מאמן אישי
בואו נתחיל ↓בחרו את הדרך שמתאימה לכם כרגע
באתר הזה ריכזנו כלים מעשיים לוויסות רגשי – תרגילי גוף, נשימה, קרקוע וחושים שעוזרים ברגעי לחץ ומצוקה.
לא חייבים להשתמש בהכל. חפשו מתוך הכלים את מה שמדבר אליכם כרגע – טכניקה אחת שעוזרת שווה יותר מעשר שלא מתחברים אליהן.
המדריך המלא
כל הידע, התרגילים וההסברים במקום אחד – לקריאה רציפה והעמקה
קודם גוף. אחר כך נשימה. לאחר מכן חושים. ואז חוזרת הבחירה.
המדריך הזה נבנה כדי לתת כלים פרקטיים לוויסות רגשי – לרגעים שבהם הגוף והנפש נכנסים למצב דריכות, לחץ או הצפה. הוא מיועד לכל מי שמחפש דרך להחזיר שליטה ושקט פנימי, בין אם מדובר בחרדה יומיומית, רגע של משבר או תקופה של עומס מתמשך.
הגישה כאן היא פשוטה: קודם גוף, אחר כך נשימה, לאחר מכן חושים – ואז חוזרת הבחירה. כל שלב בנוי כך שהוא עומד בפני עצמו, אבל הסדר ביניהם נקבע לפי ההיגיון הפיזיולוגי: ראשית מייצבים את הגוף, אחר כך מאטים את הנשימה, ובסוף מרחיבים את הקשב – וכך מערכת העצבים חוזרת לאיזון.
לפני שמתחילים, כדאי לזהות איפה אנחנו נמצאים על סרגל המצוקה. הסרגל נע בין 1 ל-10:
קודם גוף
מגע, קרקע, משקל, תנועה קטנה. המטרה כאן היא להחזיר בסיס.
גירויים בילטרליים
גירוי בילטרלי מוטורי וחזותי
חיבוק פרפר הוא גירוי בילטרלי טקטילי שמופיע בפרקטיקות EMDR. התנועה המתחלפת בין צד ימין לצד שמאל מסייעת בהפחתת עוררות. החוויה של חיבוק עצמי יוצרת החזקה בסיסית – בדיוק מה שחסר לעיתים ברגעי מתח.
ואז קרקע
החזרת תחושת יציבות דרך הגוף, הרגליים והסביבה.
סומטי
התמצאות
סומטי
ויסות עצבי
קרקוע סומטי מחזיר אותנו לגוף ולמשקל. במצבי סטרס חלק גדול מהחוויה נודד לראש, והגוף נשאר דרוך. עבודה עם כפות הרגליים יוצרת בסיס ומפחיתה עוררות סימפתטית. אוריינטציה בעיניים ובסביבה מחזירה את מערכת העצבים למרחב, ומסמנת שיש כאן מקום וזמן בטוחים יותר.
אחר כך נשימה
המטרה כאן היא לא לנשום בכוח, רק להאט בעדינות ולהחזיר קצב.
4-4-4-4
האטת קצב
הרגעה עמוקה
טכניקה זו מפעילה את מערכת העצבים הפרא-סימפתטית ומתאימה במיוחד לפני שינה או ברגעי חרדה.
האטת קצב הנשימה מאזנת את המערכת האוטונומית. נשימה מרובעת נותנת קצב ברור ותחושת שליטה. נשימה של 6 נשימות בדקה מאריכה נשיפה ומפעילה את המערכת הפרא-סימפתטית. טכניקת 4-7-8 מעמיקה את ההרגעה דרך החזקת נשימה ממושכת.
לאחר מכן חושים
לצאת ממיקוד צר של סכנה ולהרחיב קשב להווה.
קשב חושי
מגע חושי
ואז חוזרת הבחירה
כלים למצוקה גבוהה כשהעוררות לא יורדת.
חירום
הסחה
ויסות מהיר
השילוב בין שינוי טמפרטורה, תנועה ונשימה מאפס את מערכת העצבים במהירות.
TIP משתמש בקור כדי להוריד עוררות גופנית במהירות. DISTRACT יוצר מרווח מהזרם המחשבתי ומאפשר חזרה לקשב. TIPP משלב שינוי טמפרטורה, תנועה אינטנסיבית, נשימה מואטת והרפיית שרירים – ארבעה ערוצים שפועלים במקביל לאיפוס מערכת העצבים.
אחרי שעברתם את השלבים שהתאימו לכם, בחרו פעולה קטנה אחת לדקה הקרובה: לשתות מים, לשלוח הודעה, לקום מהכיסא. ברגע שבחרתם – חזרתם לנהוג בחיים שלכם.
הוויסות הרגשי הוא לא עניין של "להצליח להירגע". הוא עניין של לתת לגוף ולמערכת העצבים מרחב לחזור לאיזון – צעד אחד, נשימה אחת, חוש אחד בכל פעם.
אם יש תחושת ניתוק חזקה, בלבול חריף, אובדן שליטה, מחשבות לפגיעה עצמית – אנחנו לא נשארים עם זה לבד.
פונים מיד לאדם קרוב או לגורם מקצועי. גם אם אין סכנה מיידית אבל יש החמרה מתמשכת – זה סימן לעצור ולהרחיב תמיכה.
שכבה 2 – למטפלים מקצועיים
ניהול ויסות ועוררות יישומי – פרוטוקול עבודה קליני לניהול רגעי הצפה בתוך הקליניקה
קודם גוף. אחר כך נשימה. לאחר מכן חושים. ואז חוזרת הבחירה.
המדריך הזה נועד לשמש פרוטוקול עבודה קליני לניהול רגעי הצפה בתוך הקליניקה.
מטרתו איננה ללמד טכניקה נוספת, אלא לאפשר לנו כמטפלים להחזיק את רגעי העוררות, הכיווץ, הקיפאון או הניתוק באופן שמייצר תשתית לעבודה טיפולית.
נקודת המוצא כאן היא שוויסות איננו תוספת לטיפול, אלא במקרים רבים התנאי המוקדם לו.
כאשר מערכת העצבים מוצפת, היכולת לחשוב, להרגיש, לקשר, ולבחור נפגעת. לכן לפני פירוש, לפני עיבוד, ולפני תובנה, עלינו לשאול מה מצבה של המערכת כעת, ומה היא מסוגלת לשאת.
במובן הזה, הרצף "קודם גוף, אחר כך נשימה, לאחר מכן חושים..." איננו רק סיסמה או דרך מסודרת להנחות תרגיל. הוא משקף היגיון קליני. הגוף קודם מפני ששם נרשמת הדריכות, שם מופיע הכיווץ, ושם אפשר פעמים רבות להתחיל לייצר שינוי מצב.
הנשימה באה לאחר מכן, כאשר המערכת כבר מסוגלת לשאת מעט יותר ארגון. מיקוד החושים מרחיב את הקשב ומחזיר את האדם להווה. מתוך כל אלה נוצר מרווח.
ורק כאשר נוצר מרווח, אפילו קטן, חוזרת הבחירה. ורק כאשר חוזרת הבחירה, מתאפשרת עבודה טיפולית במובן העמוק שלה.
המטרה איננה דווקא הרגעה מלאה, גם היא איננה שליטה מלאה. אנחנו מחפשים שינוי מצב – ירידה מסוימת בעוררות, התרחבות של הקשב, חזרה של נוכחות, ויכולת מחודשת לבחור.
אם נוצרה תזוזה כזו, גם אם קטנה, נוצר בסיס להמשך עבודה, ולא נמהר תגובה במקום שמאפשר עיבוד, ובמקום להיגרר רק אחריה.
אם לא נוצרה תזוזה, אנחנו מבינים שעדיין איננו במקום לעבודה. לא להעמיס מילים, פירושים או תובנות.
בתוך מפגש אנחנו מקשיבים לא רק למה שהמטופל אומר, אלא גם לאופן שבו הוא נוכח – בקצב הדיבור, באיכות הנשימה, במתח או בכובד של הגוף, במבט, בטון הקול, וביכולת להיות בקשר.
אם הקול מהיר, הנשימה שטחית, הגוף דרוך, המבט סורק, והאדם חש שאיננו מצליח להירגע – נחשוב על הצפה סימפתטית, או לחשוב.
התערבות:
בהצפה גבוהה נתחיל בגוף. קלט קצבי, גירוי בילטרלי קצר, מגע עם כפות הרגליים, לחיצה לכיסא, או פעולה פשוטה שמחזירה גבול. רק לאחר מכן נציע קרקוע, ורק אחר כך נשימה.
אם הקול חלש, הקצב איטי, הגוף כבוי, ויש תחושה של ריקון, עייפות או חוסר גישה לרגש – נבדוק אפשרות של קיפאון, קריסה או תשישות עצבית.
התערבות:
בקיפאון או בקריסה ננוע בעדינות רבה יותר. נתחיל בהתמצאות בחדר, בסביבה, בתנועה קטנה, בהרחבת המבט, וניזהר מהעמקה מהירה מדי פנימה.
אם עולה תחושת ריחוק, מבט מזוגג, קושי להתמצא, או אמירות כמו "אני כאן אבל לא באמת כאן" – נחשוב על ניתוק או דיסוציאציה.
התערבות:
במצבי ניתוק לא ניכנס מיד לחוויה הרגשית. קודם נחזיר את האדם לחדר, לזמן, למקום, לרצפה, לקול, למה שרואים ולמה ששומעים – ממיקוד חושי, או מנשימה, או מקרקוע קצר.
אם יש מצוקה אך עדיין קיימת רציפות שיחה, קשר ויכולת לשתף פעולה – נבין שמדובר במתח בינוני.
התערבות:
כאשר מדובר במתח בינוני, אפשר להתחיל מקרקוע קצר, מנשימה, או ממיקוד חושי, לפי מה שנראה נכון לאדם המסוים ברגע המסוים.
אופן ההנחיה חשוב כמעט כמו הכלי עצמו.
בזמן עוררות גבוהה אנחנו ממעטים במילים. הקול צריך להיות יציב, הקצב איטי, המשפטים קצרים, והמסר ברור. לא נדרש כאן הסבר ארוך, אלא נוכחות ברורה שמארגנת.
במקום לנסות לשכנע את האדם להירגע, אנחנו מציעים התנסות קצרה ומוגבלת בזמן, ואז בודקים מה השתנה.
דוגמאות למשפטי הנחיה:
"בוא נרגיש רגע את כפות הרגליים על הרצפה."
"בוא נסתכל סביב ונמנה שלושה דברים שאתה רואה."
"נעשה כמה הקשות עדינות ונבדוק אם הגוף חוזר לכאן."
זו שפה שאיננה דרמטית ואיננה מטיפה. היא פשוט מחזיקה.
כאשר מציגים את המהלך למטופל, נכון להבהיר שהמטרה עכשיו איננה לפתור את החיים, אלא להוריד את גובה העוררות במידה שמאפשרת למוח לחזור לעבוד. אפשר להציע ניסיון של דקה קצרה, בתוך רצף פשוט, קודם גוף, אחר כך נשימה, לאחר מכן חושים. אם יש התנגדות, אין טעם להיכנס למאבק. עדיף להציע בחירה. אפשר לבחור רק כלי אחד. עצם הבחירה כבר מחזירה משהו מן הסובייקטיביות שאבדה בתוך ההצפה.
נכון לשאול שתי שאלות:
אם לא השתנה דבר, אנחנו לא מסבירים עוד ועוד. אנחנו עוברים לכלי הבא, או עוצרים וחוזרים להחזקה בסיסית של נוכחות.
דוגמה 1 – הצפה סימפתטית
מטופל מגיע אחרי אזעקה בדרך לקליניקה. הוא מדבר במהירות, בודק את הטלפון שוב ושוב, אומר שהוא לא מסוגל לחשוב, והגוף שלו נראה דרוך. כאן לא נכון להתחיל בחקירה או בפרשנות. נתחיל בגוף – נחזיר כפות רגליים לרצפה, מגע עם הכיסא, החזקת חפץ, או גירוי בילטרלי קצר. רק לאחר שנראה ירידה מסוימת בעומס נעבור לקרקוע, ורק אחר כך, אם יש מקום, לנשימה.
דוגמה 2 – קיפאון / תשישות עצבית
מטופלת מספרת שמאז כמה לילות של התרעות ושינה מקוטעת היא ממשיכה לתפקד, אבל מרגישה כאילו כלום לא נוגע בה. כאן חשוב לא לבלבל בין שקט לבין ויסות. ייתכן שמדובר בקיפאון או בתשישות עצבית. נתחיל במגע עם החדר, בתנועה קטנה, בהרחבת המבט, במגע עם משענת הכיסא והרצפה, ורק אחר כך נבדוק אם ויסות נשימה במקרה יכולה להתאים.
דוגמה 3 – ניתוק
מטופל מתאר שלאחר בום חזק הוא מרגיש כאילו הוא צופה בעצמו מבחוץ. במקרה כזה לא ניכנס לתוכן הטראומטי. קודם נחזיר אותו לחדר. נבקש ממנו להתמצא, לשים לב למה שהוא רואה, למה שהגוף נוגע בו, ולאן הוא נמצא עכשיו. רק לאחר שתתבסס נוכחות בסיסית נחליט אם להישאר בוויסות או לפתוח בזהירות משהו מן החוויה.
דוגמה 4 – דריכות מתמשכת
המטופלת מגיעה אחרי שעות של צפייה רציפה בחדשות. היא דרוכה, מוצפת, אך כל הדיבור שלה נשאר ברמת העדכונים. כאן לא נכון למהר לפרש את הדריכות כהיאחזות בשליטה. קודם נעזור למערכת לרדת מעט, ורק אחר כך נבדוק מה נחווה בתוכה מתחת לעומס המתמשך.
אמנם המדריך הזה נכתב מתוך מציאות של מלחמה, אזעקות ודריכות מתמשכת, אך המפה הקלינית הזו רחבה בהרבה מן ההקשר הנוכחי. אותו היגיון רלוונטי גם כאשר:
כל התערבות בוויסות דורשת ניטור. אין כלי שמתאים תמיד, ואין טכניקה שהיא טובה לעצמה בלי קשר להקשר. אם תרגיל מגביר חרדה, אנחנו מפסיקים.
אם מופיעים סימני ניתוק, אנחנו חוזרים לחדר, לחושים, להתמצאות, למים, לתנועה קטנה, ולקול שמחזיק את ההווה. בסיום כל תרגול יש חשיבות להחזרת זמן ומקום. זהו חלק מן האינטגרציה, לא תוספת טכנית.
גם כלי נכון עלול להפוך לכלי לא מתאים אם מופעל בזמן לא נכון. נשימה יכולה לעזור מאוד, אך לעיתים גם להחריף מצוקה. מיקוד פנימה יכול לאפשר עיבוד, אך במצבי ניתוק גם להרחיק עוד יותר. לכן השאלה האמיתית איננה מה הכלי הנכון באופן עקרוני, אלא מה נכון עכשיו, לאדם הזה, בקצב הזה.
כאשר מתרחשת ירידה מסוימת בעוררות, אנחנו לא רצים מיד לתוכן. קודם כל אנחנו מסמנים את עצם השינוי. לפעמים זה שינוי קטן מאוד – נשימה פחות נלחמת, קול מעט יציב יותר, מבט שנוכח יותר.
דווקא הסימון הזה חשוב, מפני שהוא מלמד את המטופל לזהות את רגע המעבר מהצפה אל אפשרות.
רק אחר כך בודקים מה נפתח. לפעמים יעלה פחד, לפעמים בושה על עצם התגובה, לפעמים כעס, ולפעמים כאב ישן שהאירוע הנוכחי נגע בו. כאן חשוב לא להיתקע רק בטכניקה, אך גם לא לעזוב בבת אחת את המישור הגופני. שאלה טובה תהיה, כשאתה חושב על זה עכשיו, מה קורה בגוף. האם זה אותו גובה. האם יש עכשיו עוד מעט בחירה. מתוך התשובה מתקבלת החלטה קלינית, להישאר עוד רגע עם הגוף, לפתוח משפט אחד, לזהות דפוס, או לבנות משאב.
במציאות של מלחמה הדבר חשוב במיוחד, מפני שהטריגר נראה לעיתים חיצוני מאוד – אזעקה, נפילה, חדשות, דאגה למגויס, חוסר ודאות. אבל מה שנפתח בפנים שייך כבר גם לסיפור האישי, להיסטוריה הרגשית, לדפוסים המוקדמים, ולאופן שבו אדם לומד לשאת או לא לשאת איום. לכן אחרי הוויסות לא נשארים רק בלהירגע, אך גם לא קופצים מהר מדי לפרשנות. אנחנו בודקים מה התעורר, ומה נכון לשאת עכשיו.
כאן חשוב שאנחנו כמטפלים יחזיק גם את עצמו.
השאלות הללו אינן ביקורת עצמית מוסרנית, אלא דרך לשמור על עמדה טיפולית יציבה ומדויקת יותר.
כאשר מטופל נכנס לחדר במצב עוררות, המטפל שואל תחילה לא מה קרה, אלא מה מצבה של המערכת. האם מדובר בדריכות ובהצפה, בכיווץ ובקיפאון, בניתוק, או במתח בינוני.
אם יש הצפה: נתחיל בגוף.
אם יש קיפאון או קריסה: נתחיל בקרקוע עדין, בתנועה קטנה, ובחושים.
אם יש ניתוק: נחזור קודם לחדר ולנוכחות בסיסית.
אם מדובר במתח בינוני: אפשר להתחיל מקרקוע, מנשימה, או ממיקוד חושי.
כאשר אין ודאות, פועלים לפי עמוד השדרה הקבוע: קודם גוף, אחר כך נשימה, לאחר מכן חושים, ואז חוזרת הבחירה. לאחר זמן קצר בודקים אם נוצר שינוי, אפילו קטן. אם כן, אפשר לעבור לכלי הבא או לעבור לעבודה טיפולית. אם לא, עוברים לכלי הבא או חוזרים לנוכחות בסיסית.
השכבה הזו איננה מוסיפה עוד טכניקה. מטרתה לבסס את ההיגיון הקליני של הרצף שתואר בשכבה הקודמת, ולהראות שהוא נשען על גוף ידע מחקרי ועל הבנה נוירופיזיולוגית עקבית.
מצבי הצפה, קיפאון וניתוק אינם רק מצבים רגשיים, אלא גם מצבים אוטונומיים. היכולת לחשוב, לבחור, לשאת חוויה, ולהישאר בקשר תלויה במידת הגמישות של מערכת העצבים. מחקר על שונות בקצב הלב, HRV, מצביע על קשר עקבי בין גמישות אוטונומית גבוהה יותר לבין ויסות רגשי טוב יותר, פחות חרדה ורומינציה, ויכולת טובה יותר של מערכות מוחיות רגולטוריות לפעול תחת עומס. במילים אחרות, לפני שהאדם יכול לעבד חוויה, עליו לחזור תחילה למצב שבו המערכת איננה עסוקה רק בהישרדות.
האטת הנשימה קשורה לעלייה במדדי HRV ולירידה בעוררות. טווח של כחמש עד שש נשימות בדקה מופיע שוב ושוב כטווח המסייע לסנכרון בין מערכת הנשימה לבין פעילות הלב, ובכך תומך בגמישות פסיכו-פיזיולוגית. נשימה איטית איננה רק דרך "להירגע", אלא דרך להשפיע על מצב המערכת כולה. עם זאת, הספרות והניסיון הקליני מצביעים גם על כך שלא בכל מצב נכון להתחיל בה, ושלעיתים מיקוד בנשימה עלול דווקא להגביר מצוקה. לכן השימוש בה מחייב ניטור ולא הפעלה אוטומטית.
כאשר הקשב נסגר סביב איום, זיכרון, או דריכות, הפנייתו מחדש אל החושים מחזירה את האדם להווה. מודלים מחקריים של מיינדפולנס מתארים מנגנונים כגון ויסות קשב, מודעות גופנית, ויסות רגשי, ושינוי בפרספקטיבה על החוויה. עבודה דרך ראייה, שמיעה, מגע ותחושת גוף איננה רק הסחת דעת, אלא אמצעי להרחבת הקשב ולחידוש הנוכחות.
גישת DBT פיתחה מיומנויות שמטרתן לעצור הסלמה, להפחית דחף לפעולה אימפולסיבית, וליצור מרווח לפני עיבוד. כלים כמו פועלים דרך שינוי מהיר יחסית של מצב הגוף, וכלים כמו מציעים הסטת קשב זמנית שמאפשרת למערכת להתארגן מחדש. כלים אלה אינם מיועדים לעומק טיפולי, אלא להישרדות רגעית שמאפשרת חזרה ליכולת בחירה.
אם מחברים את כל העקרונות הללו יחד, מתקבל הבסיס של הרצף הקליני שנבנה במדריך. לפני שהמוח יכול לעבד, לפרש או להבין, הגוף צריך לחזור למצב שבו יש מספיק יציבות כדי להיות נוכח. לכן עמוד השדרה של המדריך נשאר קבוע: קודם גוף, אחר כך נשימה, לאחר מכן חושים, ואז חוזרת הבחירה.
Mather, M., & Thayer, J. F. (2018). How heart rate variability affects emotion regulation brain networks. Current Opinion in Behavioral Sciences, 19, 98–104.
PDF →Zaccaro, A., Piarulli, A., Laurino, M., Garbella, E., Menicucci, D., Neri, B., & Gemignani, A. (2018). How Breath Control Can Change Your Life: A Systematic Review on Psycho-Physiological Correlates of Slow Breathing. Frontiers in Human Neuroscience, 12, 353.
PDF →Hölzel, B. K., Lazar, S. W., Gard, T., Schuman-Olivier, Z., Vago, D. R., & Ott, U. (2011). How Does Mindfulness Meditation Work? Proposing Mechanisms of Action From a Conceptual and Neural Perspective. Perspectives on Psychological Science, 6(6), 537–559.
PDF →Manchester University NHS Foundation Trust. (2020). DBT distress tolerance skills, TIPP, ACCEPTS, box breathing.
PDF →